Apellido (opcional)

Email (opcional)

Empresa (opcional)

Lugar donde ocurrió el hecho

Fecha en que ocurrió el hecho

Nombres y cargos de personas involucradas en los hechos

Nombres y cargos de eventuales testigos de lo ocurrido

Monto aproximado relacionado con lo ocurrido (si es posible)

Descripción detallada de los hechos observados

Adjunte doc. de antecedentes (Pdf, Word) en caso de tenerlo